入所申込｜今治中央自動車教習所

入所申込

お申込の前に

入所をお申込される前に「入所に際して」「個人情報保護方針」を必ずご覧ください。

お急ぎの方は、お電話でお問い合わせください。TEL 0120-08-0125（受付時間10：00～20：00）

お申込を完了されましたら、当所の担当者よりお電話でご連絡いたします。ご連絡までに、2～3営業日かかることがございますがご了承ください。

「入所に際して」「個人情報保護方針」をご覧いただき、同意いただけましたか？

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お申込フォーム

以下のお申込フォームへご入力ください。
※必須の項目には必ずご入力ください。

合宿・通学

合宿

ご希望入所日

令和7年6月9日

過去の行政処分(免許停止、取り消し等の処分）の有無※必須

なし

あり

ありとお答えの方は、その処分の内容をできる限り詳しく記入してください。

お支払い方法※必須

現金

振込

ローン

※ローンをご希望の方はご連絡の上、ローンの申込用紙をお送りします。
審査に日にちがかかる場合がありますので、入所予定日の15日前までにご連絡ください。ご来所の上、ローンの申込用紙へご記入いただける方は、入所予定日の1週間前までを目安にお手続きにおこしください。

お名前※必須

お名前（ふりがな）※必須

性別※必須

男性

女性

生年月日※必須

年月日

年齢※必須

満歳（半角）

郵便番号※必須

〒 - （半角）

ご住所1※必須

都道府県
市区町村、番地

ご住所2

マンション名、部屋番号※部屋番号まで必ず記入してください。

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希望指導員

ご希望の指導員がございましたらご記入ください。

その他

ご質問等ございましたら、ご記入ください。

（複数選択可）
普通車MT	普通車AT
普通二輪MT(400cc以下)	普通二輪AT(400cc以下)
小型二輪MT(125cc以下)	小型二輪AT(125cc以下)
準中型自動車	中型自動車
大型特殊自動車	普通二種(MT)
普通二種(AT)	準中型審査（5t限定解除）
中型審査(8t限定解除)	AT審査(AT限定解除)
二輪審査	大型二輪(400超)

（複数選択可）
なし	原付
自動二輪	普通車
準中型自動車	中型自動車
大型自動車	大型特殊自動車
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